一、前言    

　　受到國人平均年齡上升影響，國人對於醫療照護品質更加重視。除了現有的健保制度外，也希望未來發生重大疾病時，能夠透過商業保險分擔醫療所需費用，因此醫療險一直以來皆是極為熱門的險種。根據財團法人保險事業發展中心統計資料顯示，近5年人身保險業保費收入中，健康保險保費呈現成長趨勢，顯見民眾對於健康保險越來越重視，願意支付更多保費，或購買更多保單（見下表）。

　　不過，保單條款是否足夠完善，關係到消費者於申領時是否能獲得理賠，可說相當關鍵。本會發現，雖然保單條款隨著時代演進逐次翻新，仍然有部分消費者，受限於當時申購的保單條款並不完善，有模糊地帶，以致產生爭議，而無法享有相對的保障。

二、舊式醫療險保戶　日間住院僅獲部分理賠

本會接獲消費者許先生陳情，他原擔任某家保險公司業務員，於民國85～89年間也於該公司投保數張保單（如下表），從壽險買到醫療終身險。原以為保障充足無虞，不料於100年4月至7月間，許先生因重鬱症至醫院的日間住院病房住院治療，後欲向保險公司申請理賠時，保險公司卻主張許先生並非「全日住院」，因此僅能按照實際在院時間的比例給付保險金。

◎消費者投保時間與項目

雙方對於理賠比例的認知差異，源於舊式醫療險保單條款中，所謂「住院」定義為：「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」準此，應符合：1.經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院；2.正式辦理住院手續；3.確實在醫院接受治療，始屬住院定義。

日間住院是一種非全日住院的治療方式，結合了精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社工師等專業人員，患者白天至醫院進行復健、接受治療，晚上返家，得增加患者獨立生活能力，不與社區、家庭脫節。

雖然許先生案例符合上開保單條款關於住院定義之要件，保險公司卻以日間住院具有「道德風險」，即醫師對於病患是否有需住院必要性的診斷，可能受到病患對病情的描述影響。另外，因病患並沒有在醫院過夜，日間住院也被保險公司視為住院性必要性較低的治療方式。因此，保險公司據此認定為「非偶發性」事件，拒絕理賠或僅部分理賠，爭議因而產生。

三、保單條款雖更新　舊保戶理賠仍多爭議

　　由於舊式保單條款並未區別日間住院、夜間住院、全日住院、半日住院，造成理賠認定爭議叢生。事實上，究竟「日間住院」是否符合「住院」之定義，自金評中心所為評議解釋觀察，絕大多數肯認「日間住院」符合保險契約之「住院」定義。然在司法實務上，則不盡相同，舊式醫療險保戶雖透過各種管道極力爭取，仍然不見得能夠獲得滿意結果。

（一）爭議點一：日間住院是否為住院？

　　日間住院究竟是否為「住院」，並未有法規明文加以定義。參照民國79年制訂的《精神衛生法》第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」。於民國96年修正施行後，移列、修正為該法第35條第4款：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式」。法規修訂後「住院」與「日間住／留院」的名詞區隔更為明顯，因此曾被法院判決援引，作為「住院」與「日間住院」定義不同的佐證。

　　正反意見分歧的狀況下，為消弭相關理賠爭議，主管機關將87年1月1日公布實施之「住院醫療費用保險單示範條款」於103年5月1日公布修正，就第2條「住院」的規定已有修正，區分是否給付日間住／留院（如下表），也就是說，保險公司可經過風險評估與精算，自行決定是否將「日間住院」列為除外不保事項，以解決日間住／留院爭議。

※住院醫療費用保險單示範條款中「住院」定義演變

　　然在87年1月1日示範條款實施前投保舊式醫療險的保戶，當初的保險條款並未註明是否理賠日間住院，也未將住院定義區分為全日或日間住院，仍有釐清爭議之必要，經查最高法院於104年已作出判決（104年度台上字第2242號），認為民國97年7月4日修正施行之精神衛生法第35條第4項規定之「日間留院」，意義等同於該條項修正前之「日間住院」。另外，改制前行政院衛生署中央健康保險局92年8月20日函稱「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，其用意為說明「日間住院」病患能否會診中醫，以及如何申報請領健保給付；另改制前行政院衛生署100年12月5日函文，則針對該署之「全民健康保險醫療統計年報」中，「日間留院」應歸類於門診或住院，以及出院之分類方法說明，皆不是為了說明保險契約中「住院」之定義。當已確定日間住院即為住院，且保險契約所指的「住院」，包含精神衛生法修正後「日間留院」之意涵。

（二）爭議點二：日間住院是否具住院必要性？　

　　因精神疾病的「日間住院」型態不同於一般疾病，是否有住院必要性，也是保險理賠爭議的另一關鍵。以本次案例來說，保險公司認為，許先生與一般病患的全日、非自行選擇、輪流轉院及超長日數有特殊不同之處，因此必須藉由法院鑑定程序確認醫療必要性。

　　住院必要性雖經主治醫師診斷認定，但仍有法院判決認為精神疾病的認定標準（101年度保險上易字第15號），並非以儀器檢查得知，而是經過專業醫師與病患的訪談認定，趨於主觀，不能避免病患為取得保險金而誇大病情，或是醫師為求健保給付而從寬審核的情形，「道德風險」極高。因此部分司法實務見解認為，「住院必要性」除了實際診療的醫師認定有「入住醫院之必要」外，同時應與具有相同專業醫師於相同情形通常會診具有住院之必要者，始屬之，然此仍非司法實務之一致見解，亦造成保戶申請理賠時容易產生爭議。

    一般來說，保險公司於保戶申領保險金時，會要求保戶提供相關的診斷證明及紀錄，作為評估是否理賠的依據。然而，有保戶提供相關醫療文件後，保險公司回函卻稱病患已漸康復，病情漸獲改善，研判無住院必要性，回絕給付全額保險金。

四、遇疑義時應作有利被保險人之解釋　

　　參考最高法院民事判決見解（105年度台上字第273號），依據民國96年修正前之精神衛生法第25條規定，全日住院、日間或夜間住院，均屬於「住院」的概念，因此被保險人（消費者）於訂約時，對日間住院符合保險條約所約定的「住院」，產生合理期待。

　　醫療實務部分，該案消費者住院時間已涵蓋一般工作全日時間，有專屬床號，接受相關醫療處置，支出病房費、藥費及檢查費等，最高法院認為也符合「住院」之定義。

　　至於保險公司引述改制前行政院衛生署100年12月5日函，「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中，僅門診部分包含「日間住院」，因此未將日間住院或夜間住院納入精算範圍。但最高法院認為，此為保險公司設計保險附約未注意的疏失，並且此項疏失或精算範圍並非消費者訂約時所能知悉，風險應由保險公司承擔。

　　從保險契約的性質來說，為典型的「附合契約」，是由保險公司經過風險估算後事先擬訂，要保人（消費者）僅能選擇是否接受與否。契約成立之後，對於保障範圍、保險費等條款內容，已經失去再次磋商的機會。保險公司與消費者之間的締約能力與專業智識，也有相當的落差，導致消費者可能因為一時不察，在契約文字不明的狀況下投保，雙方的締約地位並不一致。

　　為符合公平的契約訂定原則，依照保險法第54條第2項：「本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」依此，若「住院」之定義有所疑義，依法亦應作有利於被保險人之解釋，保險公司應無拒絕理賠之權利。　

　　本會認為，回歸當初簽訂之契約，消費者原本投保的保單，當時的保單條款除外責任並未列入「日間住院」一項，也未將「住院」的定義限縮為「暫以醫院起居」或「過夜」。如此看來，「日間住院」如符合條款中「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，就符合住院的定義，並不需要24小時居住於醫院，也合乎當初簽訂契約的「當事人之真意」。

消基會呼籲

對政府

• 為避免影響舊型醫療險保戶申賠權益，本會呼籲金管會應以最高法院最新見解，明確定義「住院」，以及清查市面保單條款中的「住院」名詞定義，以免因新舊保單定義混淆不清，造成實務認定困難的情形，更將因法規文字修改的問題，丟給消費者自力個案訴訟，有失職能。

對業者

• 雖然保單示範條款已進行修正，但實施日前已簽訂的保險契約，基於契約安定性與不溯及既往原則，仍依契約簽訂當時之保單條款約定辦理。對於舊型醫療險保戶的理賠認定，應回歸「經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」三大要件評估，並以有利於被保險人之解釋原則處理。
• 病患是否具有「住院必要性」，應尊重主治醫師專業診療判斷。
• 以尊重個人隱私資料為原則，保險業者如因必要性調閱除病歷外的其他病患隱私資料，應向保戶說明調閱原因，並取得同意。

對消費者

• 申購保單以前，務必詳細審閱保險條款，包括名詞定義、生效期限、給付內容、除外責任，以及申領所需檢附的文件等，才能保障自身權益。
• 舊式醫療款保戶，應核對原契約條款，並與保險公司確認保單的「住院」定義與理賠範圍。
• 若是保單內容沒有明確記載日間住院，保險公司僅依據比例支付保險給付，消費者可以提起訴訟，主張其權利，要求全部保險金。

財團法人中華民國消費者文教基金會