社區式服務類長期照顧服務機構定型化契約應記載及不得記載事項

衛生福利部113年3月15日衛部顧字第1131960464號公告，並自即日生效

壹、應記載事項

一、服務處所

長期照顧服務機構(以下稱長照機構)服務處所位於_____縣（市）____鄉（鎮、市、區）_____路（街）___段__巷__弄__號__樓，依第三點所定服務項目及內容提供社區式長照服務。

二、契約期間

(一)本契約期間自簽訂之日起至__年__月__日為止；未載明契約期限者，視為不定期契約。

(二)本契約及附件於中華民國○年○月○日經簽約者攜回__日審閱(至少三日審閱期)。但必要時，應給予即時或合理之審閱期間（簽約者簽名____）。

三、服務項目及內容

長照機構提供使用者長期照顧服務法（以下稱長服法）第十一條之社區式長照服務或第十三條第一項第三款之喘息服務，其項目如下：

□(一)方案一：長照機構提供政府補助之服務(如各縣市長期照顧管理中心核定之照顧計畫)；其收費標準，依據「長期照顧服務申請及給付辦法」(以下稱長照給付辦法)規定。

□(二)方案二：長照機構提供自費服務，應載明其服務項目、數量及其他內容；其收費標準，由長照機構提供服務所在地主管機關依長服法第三十五條核定。長照機構應提供服務之時間：

1.日間照顧及家庭托顧：應載明長照機構營業時間，若使用服務時間有不同區間，亦應標註。

2.團體家屋：服務為全時照顧。

3.小規模多機能：應視提供之長照服務提供方式，載明長照機構營業時間，若使用服務時間有不同區間，亦應標註。

採第一項方案一之使用者接受主管機關再次評估後，如依其結果致補助之額度或內容有變更者，契約雙方應變更契約或其附件。

四、許可立案等相關資訊之揭示與提供

長照機構應將設立許可證書、投保公共意外責任險證明文件、收費標準、服務項目、服務使用須知，與提供服務所在地主管機關所設之陳情、申訴、調處及爭議處理機制之資訊，揭示於長照機構內明顯處所，並主動提供簽約者及使用者參閱。

五、服務費用收取及繳納

簽約者應繳納保證金、長期照顧費及其他費用，其數額及繳費方式如下：

(一)服務費用：

1.保證金(僅限團體家屋)：簽約者應於訂立契約時，一次繳足相當於____個月長期照顧費（最少一個月，最高不得逾二個月）之保證金新臺幣______元__________予長照機構，長照機構應以機構名義於金融機構設立專戶儲存保證金，並將專戶影本交付簽約者收執。簽約者欠繳長期照顧費或其他費用，長照機構得定___日(不得少於七日)以上之期限通知簽約者繳納，屆期仍不繳納者，長照機構得於保證金內扣抵，其不足數仍應定相當期限通知簽約者補足。

2.長期照顧費：

□(1)方案一：按照顧計畫內照顧組合之項目及使用頻率，在核定額度內每月使用之部分負擔為新臺幣________元(依據使用者之福利身分別)；超出核定額度或因可歸責於簽約者或使用者事由，致不符長照給付辦法之費用或服務，依方案二收費。

□(2)方案二：依第三點之服務項目及內容計算費用，為每月新臺幣________元。本款長期照

顧費，包括照顧服務費、膳食費、住宿費，但不含應自行負擔費用。其計算數額及內容如下：

□①照顧服務費：新臺幣_____元。

□②膳食費：新臺幣_____元。

□③住宿費：新臺幣____元。

3.其他費用：新臺幣_____元。

(二)簽約者應於每月___日前繳納□前月□當月長期照顧費及其他費用，長照機構於收到費用後應開立收據予簽約者。

前項長期照顧費及其他費用於服務提供過程有臨時增減之情形，依實際增減結果收費。

六、服務費用調整

(一)定期契約

1.依據長照給付辦法收取服務費用者，應依該辦法收取，不得調整費用。

2.非依據長照給付辦法收取服務費用者，長照機構調整收費標準，應報長照機構提供服務所在地主管機關核定；長照機構於契約期限內調整收費標準，非經簽約者同意，不得調整本契約所定之服務費用。

(二)不定期契約

1.依據長照給付辦法收取服務費用者，應依該辦法收取，不得調整費用。

2.非依據長照給付辦法收取服務費用者，長照機構調整收費標準，應報長照機構提供服務所在地主管機關核定後通知簽約者；長照機構應於調整費用前二個月通知簽約者，簽約者應於一個月內回復是否同意。簽約者不同意調整收費或未依限表示同意者，依第九點第二項第四款及第十點第二項第五款辦理。

七、禁止不正當利益行為

長照機構及其提供服務之人員不得向簽約者、使用者或其家屬有不當推銷、借貸、金錢、財物或利益往來之行為。

八、緊急事故之處理

長照機構應訂定急、重、傷病或其他緊急事故處理流程，於雙方簽訂本契約時交付簽約者收執，並懸掛或張貼於明顯處所。

使用者接受服務時發生急、重、傷病或其他緊急事故，長照機構負有依前項處理流程之作為義務。

長照機構違反前二項義務致使用者受有損害時，應負賠償責任。簽約者受有其他損害，另得請求賠償。

九、長照機構提前終止契約（限團體家屋外之社區式服務使用）

簽約者於訂立契約時，以詐術使長照機構誤信使用者符合接受服務條件，或為其他虛偽之意思表示，使長照機構誤信而有受損害之虞者，長照機構得終止契約；如因此造成長照機構之損害，長照機構得請求簽約者賠償。

使用者接受服務後有下列情形之一者，長照機構得終止契約：

(一)使用者失蹤逾二個月或搬離長照機構特約服務區域。

(二)健康狀況改變，致不符合接受服務條件。

(三)簽約者積欠第五點服務費用達一個月之總額，經長照機構____（最少一個月）催告，屆期仍未繳費。

(四)簽約者不同意依第六點第二款第二目規定調整收費或未依限表示同意。

使用者接受服務後有下列情形之一者，長照機構得先暫停服務且通報提供服務所在地主管機關或社區整合型服務中心，並採取必要之措施或處置，經相當時間仍未改善時，亦得終止契約：

(一)簽約者、使用者或其家屬要求長照機構從事本契約約定以外不合理之服務，且經說明仍不接受。

(二)使用者入住住宿式機構、住院、出國。

(三)使用者失聯逾一個月。

(四)簽約者、使用者或其家屬之性騷擾、言語重大侮辱或其他不當行為，致長照機構提供服務人員之生命、身體、自由、財產、人格等法益有受重大損害之虞。

(五)故意毀損長照機構之設備或物品，情節重大。

(六)違反長照機構使用設備規定，致妨礙公共安全或衛生，情節重大。

(七)經常與其他使用者發生嚴重爭執或干擾他人，經長照機構協調勸解仍未改善，致影響服務提供。

前項第四款使用者因障礙或疾病致不能辨識其行為時，長照機構應優先通知簽約者或家屬送醫療單位採適當處置。

長照機構依第一項至第三項規定提前終止本契約，應通知簽約者或依法應負照顧之人知悉，並通報地方主管機關或社區整合型服務中心備查。

十、長照機構提前終止契約（限團體家屋使用）

簽約者於訂立契約時，以詐術使長照機構誤信使用者符合接受服務條件，或為其他虛偽之意思表示，使長照機構誤信而有受損害之虞者，長照機構得終止契約；如因此造成長照機構之損害，長照機構得請求簽約者賠償。

使用者接受服務後有下列情形之一者，長照機構得終止契約：

(一)使用者失蹤逾二個月。

(二)健康狀況改變，致不符合接受服務條件。

(三)簽約者積欠第五點服務費用，經扣抵保證金後仍積欠長期照顧費及其他費用達一個月之總額，經長照機構____（最少一個月）催告，屆期仍未繳費。

(四)長照機構因簽約者或使用者之戶籍、住居所遷移變更，或使用者之緊急聯絡人聯絡方式變更，無法即時聯繫，經長照機構於相當期限內三次(每次期間不得少於二十日)書面聯繫，仍無法聯絡，致生損害於長照機構。

(五)簽約者不同意依第六點第二款第二目規定調整收費或未依限表示同意。

使用者接受服務後有下列情形之一者，長照機構應先予制止，並採取必要之措施或處置且經相當時間，如仍未改善時，亦得終止契約：

(一)簽約者、使用者或其家屬之性騷擾、言語重大侮辱或其他不當行為，致長照機構提供服務人員之生命、身體、自由、財產、人格等法益有受重大損害之虞。

(二)故意毀損長照機構之設備或物品，情節重大。

(三)違反長照機構使用設備規定，致妨礙公共安全或衛生，情節重大。

(四)經常與其他使用者發生嚴重爭執或干擾他人，經長照機構以換房或其他方式勸解仍未改善，致影響團體生活。

前項第一款使用者因障礙或疾病致不能辨識其行為時，長照機構應優先通知簽約者或家屬送醫療單位採適當處置。長照機構依第一項至第三項規定提前終止本契約，應通知簽約者或依法應負照顧之人知悉，協助轉介安置其他機構，必要時得請地方主管機關協助；使用者如有依法應通報地方主管機關予以安置之情形，長照機構仍應對使用者負照顧義務，待地方主管機關協助安置後，始得終止契約。

十一、簽約者提前終止契約

簽約者應於一個月前通知長照機構終止契約，但有下列情形者，得逕行通知終止契約：

(一)長照機構於訂立契約時為虛偽之意思表示，使簽約者誤信而有受損害之虞。

(二)長照機構提供服務之人員對簽約者、使用者或其家屬實施暴行或有重大侮辱。

(三)長照機構提供服務之人員或其他使用者罹患法定傳染病，有傳染之虞。但長照機構已依中央衛生主管機關之規定將該提供服務之人員或其他使用者送醫診治或採取必要之隔離或防護措施者，不在此限。

(四)長照機構停業或歇業前，未於二個月前通知簽約者。

(五)長照機構提供使用者居住或生活之處所，造成使用者之安全或健康危害，或有危害之虞者。

簽約者或使用者因前項契約終止所致損害，得向長照機構請求損害賠償。

十二、退費之處理

契約終止時，長照機構應於契約終止當日起七個工作日內，將簽約者依第五點已繳之長期照顧費及其他費用，按契約終止後之日數比例退還之。

契約終止時，長照機構應於契約終止當日起七個工作日內，將簽約者所繳保證金扣除積欠費用後無息返還。

十三、遷出長照機構及遺留物品之處理

簽約者應於約定遷出日，協助使用者騰空遷出長照機構。如未依限遷出者，長照機構得按遲延遷出日數向簽約者請求相當於長期照顧費之損害賠償。

使用者遷出機構後所遺留之物品，長照機構應妥為保管，並應通知簽約者、使用者或其指定之人於接獲通知____日以內(不得少於三十日)取回。屆期仍未取回時，長照機構得妥適處理。

前項通知方式，不限於紙本書面，另亦包含當事人之文書、信函、電傳、電報或其他類似方式之通訊。

十四、遺體及遺物之處理(限團體家屋使用)

使用者使用團體家屋服務，於契約存續期間死亡者，長照機構應立即通知簽約者、緊急聯絡人、使用者之繼承人或家屬。

前項受通知者應於受通知後十二小時內儘速領回使用者之遺體；未領回前，長照機構得將遺體逕送殯儀館暫厝。如無上述人等時，長照機構應報請使用者戶籍所在地主管機關處理。但非病死或疑非病死者，長照機構應即報警轉請檢察官相驗。

簽約者、使用者之繼承人或家屬未依長照機構所定期限處理遺物時，除雙方另有約定外，長照機構得依相關法規適當處理。

長照機構依第一項至第三項規定處理使用者遺體或遺物所支出之必要費用，得於保證金扣抵，如有不足，長照機構得請求簽約者或使用者之繼承人償還。

十五、保密義務

長照機構及其提供服務之人員對於因業務而知悉或持有他人之秘密，非依法律規定，不得洩漏。

貳、不得記載事項

一、不得約定拋棄契約審閱權或其他權利。

二、不得約定服務費用超過長照機構提供服務所在地主管機關核定之收費標準。

三、不得約定契約終止時，長期照顧費及其他費用「以週計費」、「未超過半個月以半個月計費」及「超過半個月以全月計費」，或其他類似之收費方式。

四、不得約定於提供服務時使用者發生急、重、傷病或其他緊急事故情事，長照機構無須負責之文字。

五、不得約定長照機構得收取應記載事項第五點所列項目以外之服務費用，亦不得以其他方式變相或額外加價。

六、不得約定使用者停止使用服務後所遺留之物品，長照機構得逕為處理。

七、不得約定使用者於契約存續期間死亡者，其遺體及遺物得依長照機構慣例處理(限團體家屋使用)。

八、不得約定扣抵保證金達一定比率時，長照機構不須定相當期限通知補足保證金，即逕行終止契約(限團體家屋使用)。

九、不得約定免除或減輕長照機構及其人員之責任。

十、不得約定其他違反法律強制、禁止規定或顯失公平之事項。

十一、不得約定廣告及口頭約定不構成契約之內容，亦不得約定廣告僅供參考。