安全比照飛航不要再讓台鐵制度殺人

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安全比照飛航不要再讓台鐵制度殺人

2019/01/03

行政院在年前12月21日下午公布造成旅客18人死亡、267人受傷之「台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」。雖然該份調查報告，具有專業性且內容詳實，然對於意外的發生真相和實質的檢討，卻有避重就輕之嫌，消基會站在衛護消費者行的安全的角度，針對調查報告提出質疑。

根據調查報告，事故原因：「事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動之異常狀況，相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況;司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。」

事實上，6432車次有8車廂，具4組主風泵（1、3、6、8車），其中第1、8車之主風泵在由南港站到樹林調車場即各自故障而強制停機（第一次事故調查第36頁）。為何還能繼續派車出任務？並且由對於普悠瑪駕駛經驗不充足之二線主管代班。再對照通聯紀錄，15:39:12—16:05:50，司機員向福隆站長通報6432機車有問題之前，已經發生5次總風缸 (MR；Main Reservoir)壓力不足，一次停留軔機。顯見司機員根本無法明確診斷故障主因，更遑論修復。即使後來司機員和機車調度員通話，尋求協助，但是雞同鴨講的情況；窮於應付動力問題的司機員曾希望在頭城站停車，未獲允許；16:32:52終於有人發現可能是主風泵造成動力異常，但該列車必須繼續行駛到花蓮站，才能讓乘客更換新一組的列車。司機員一直到出事前仍然忙著處理主風泵異常問題，當然無暇顧及新馬站前的全台最大彎道警告號而即時煞車。

調查報告也提出「起司理論」：人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一到防護措施的漏洞。更得出結論：只要當時任一個環節能有效處置，事故就不會發生。這份報告避重就輕之處，也是最難令人接受的事實是，6432列車離開樹林調車場前，進行過任何軟、硬體檢查？第1、8車之主風泵異常問題是否被發現、被修復？司機員知不知道他即將操作一列有安全疑慮的列車？如果他知道，他能不能拒絕？當司機員面對列車動力異常，有沒有權利告知調度中心：我要停駛？列車上的乘客，除了選乘車時間、車種外，能不能選擇不要坐上主風泵有1/2故障的列車？能不能不坐上司機員忙著修列車而不是駕駛列車？台鐵不能確保行車安全，是造成18名乘客罹難的直接原因，「制度殺人」不能被漠視！

歸納事件發生經過，可以發現列車硬體異常似為常態，司機員邊操作列車邊排除故障也是理所當然，台鐵明顯欠缺完整而明確的行車安全制度。針對調查報告內容，對於消基會提出以下看法：

台鐵未能妥適保養列車，提供安全而沒有故障的列車輸運旅客。此事件主風泵異常係因濾芯阻塞且無料可更換，造成空氣進不來，進而使壓力降低。然而普悠瑪系列尚在保固期間，日本廠商卻不依契約約定提供備料。台鐵不積極的作為，應該要有人負責。
司機員及調度員對於列車機械系統運作流程的專業知識不足，無法第一時間了解主風泵、動力以及煞車之間的系統聯動關係。因此，列車駕駛在發現車輛異常後未能即時評估列車繼續行駛的安全性；調度員亦未能對列車繼續行駛與否提出建議。
調查報告僅就列車行駛時，機械上的異常及最後事故發生時的關聯性加以分析，但對於台鐵行車管理、行車發生故障時處理的標準作業程序，與本次列車意外過程處理狀況並未進行比對，因此無法了解是行車發生故障時處理程序有問題，還是所有參與本事件的人員的作業決策有問題。再則，本次調查報告僅對該單一事故的原因進行調查，對於台鐵對於行車安全文化及以安全風險意識的整體評估並未進行。

這次普悠瑪意外事故，已經犧牲18名消費者寶貴生命，台鐵局實應痛定思痛，速謀改善因應策略，架構出台鐵局的新生。消基會嚴正呼籲台鐵局應儘速建立「安全即準時」的核心價值，並落實行車安全制度，讓司機員專心駕駛安全列車，還給消費者安全的運輸環境：

所有車體比照航空器，在出庫前必須定期檢修，備足耗材和重要零件，並經過專人簽名負責。
訂定司機員適合擔任駕駛之生理狀況、行車前酒測、藥物副作用等評估標準，以確保乘客第一時間的安全。
駕駛及調度員對於列車機械系統運作流程的專業知識必須加強，必要時，行駛路段應配備專業檢修員，可以隨時維修故障列車。
萬一不幸發生連續性故障，應速建立司機員、調度員建議停駛或強制停車的準則。
司機員行車資歷的考核與代班SOP：對於不同型號的列車均應設定駕駛時數的修習制度，不符合駕駛時數要求，均不能代班。

最後消基會指出，事故已過2月有餘，該是對第6432次普悠瑪列車事故的受難（害）者和家屬討論賠償時候。依據「消費者保護法」第 51 條：「依本法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害，消費者得請求損害額五倍以下之懲罰性賠償金；但因重大過失所致之損害，得請求三倍以下之懲罰性賠償金，因過失所致之損害，得請求損害額一倍以下之懲罰性賠償金。」本次事件，台鐵局有行政上不可抹煞的絕大責任，且已涉及「重大過失」，因此，台鐵局應拿出最大誠意，處理賠償責任，其中包括：罹難者、受傷乘客、未達到目的地之一般乘客以及罹難者家屬，均應在事發百日內提出一個讓亡者安靈，讓生者安心的賠償方案。

財團法人中華民國消費者文教基金會

BOX：台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告

行政院表示，調查過程中發現應立即性改善的問題，包括：

檢討 ATP隔離操作、通報及隔離訊號監視與確認，要求落實執行。
儘速完成普悠瑪列車ATP隔離開關遠端監視線路接線及測試。
會同日本原廠儘速查明主風泵異常根本原因，徹底改善。
執行普悠瑪列車特檢，並加強主風泵保養、清潔或更換必要組件。
事故路段搶修後軌道平整改善、擋碴牆復原並確認護軌長度足夠。

調查小組指出，有關整體性改善建議部分，分別以組織、設備、程序、人員及環境5個層面提出18項建議，包括：

一、組織層面：

建立專責安全管理組織並導入安全管理系統(SMS)。
檢討行控中心調度指揮體系與功能，建立安全第一的運轉文化。
改變「運工機電」各行其事的組織文化與模式，有效整合營運維修介面。
追蹤管考安全關鍵或危害事項預防改善措施執行成效(PDCA)。

二、設備層面：

建置現代化維修管理資訊系統(MMIS)，有效管理設施設備維修工單及異常改善追蹤。
全面檢核普悠瑪列車主風泵檢修規定及故障排除作業程序。
改善設備採購履約管理、驗收及保固作業，並妥善運用第三方獨立驗證與認證，協助確認設備功能。
優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能，建立ATP隔離時列車自動限速運轉機制。

三、程序層面：

全面推動規章程序ISO標準化。
檢討車輛異常或故障通報、應變處置及運轉決策程序。
建立車輛故障排除手冊，整理經常發生的異常態樣及對應處置方式。
明定列車出庫檢查、異常處置及臨時檢修程序。
檢討無線電通聯及車輛設備統一用語。

四、人員層面：

提升第一線人員正確認識ATP系統功能及穩定。
加強列車檢查、異常通報、故障排除及臨時檢修教育訓練，督促第一線人員據以落實。
加強司機員運轉操作及執勤考核機制。
強化濫用藥物檢驗，落實司機員技能體格及安全管理；並應由交通部及法務部建立確認鐵路安全關鍵人員與毒品人口間關聯查核機制。

五、設備層面：檢視全線小半徑及S型彎道，研擬線型改善方案。

主風泵功能：製造壓縮空氣，提供全車軔機(煞車)、真空廁所、空氣彈簧(傾斜裝置)、自動門機所需之空氣源。若部分主風泵異常，將導致總風缸(MR)壓力下降。為避免需煞車時無足夠空氣壓力制軔煞車，列車會啟動安全機制：MR小於5.5bar時，自動切斷動力，使列車滑行；小於5.0bar時，強制起動停留任機，使列車停止運轉。